RAHİM URLARININ (UTERİN FİBROİD, MİYOMA) DAMAR İÇİ YOLLA TEDAVİSİ (UTERİN FİBROİD EMBOLİZASYONU (UFE), UTERİN ARTER EMBOLİZASYONU(UAE))

UTERİN FİBROİD EMBOLİZASYONU(UFE) İŞLEMİ İÇİN BİLGİLENDİRME  (AYDINLATMA):

MYOM TEDAVİ SEÇENEKLERİ VE UTERİN FİBROİD EMBOLİZASYONU (UFE-UAE) HAKKINDA BİLİNMESİ GEREKENLER

Uterin fibroidler (miyom) kadında  en sık görülen iyi huylu urlardır, en çok 30-40 yaş arasındaki kadınlar olmak üzere ortalama 25% ila %50’sinde ortaya çıkmaktadır. Çoğu miyom herhangi bir şikayete sebep olmazken, çoğu menoraji (adetin fazla olması), sık idrar yapma, kasık ağrısı yaparlar.

Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Akademisi (ACOG) , A grubu bilimsel kanıtlara dayanarak rahim atardamarını (uterin arter) tıkama işleminin miyom tedavisinde güvenli ve etkin bir seçenek olduğunu Ağustos 2008 uygulama önerilerinde açıklamıştır.

UFE histerektomi ve miyomektomi gibi geleneksel tedaviler ile karşılaştırıldığında hastanede daha kısa yatma ve daha çabuk iyileşme gibi avantajlar sunabilir. Bu teorinin arkasındaki işlem fibroide giden kan akışını ve besinini kesmek, benign tümörleri “açlığa mahkum ederek” küçülmelerini sağlamak, dolayısıyla hastanın yakınmalarını ortadan kaldırmak veya önemli ölçüde azaltmaktır. İlgili çalışmalar, bu işlemin uygulandığı hastaların 80-90%’ının şikayetlerinin ortadan kalktığını veya azaldığını göstermektedir. Daha önceki çalışmalarda sözkonusu işlem güvenli ve etkin olarak gösterilmiş olmasına rağmen bazı riskler taşımakta ve varsa uzun süreçli etkileri bilinmemektedir. Şikayete yol açan miyomları olan hastaların bir kısmı uterin arter embolizasyonu için iyi bir aday olabilir.

Tedavi seçenekleri tartışılırken öcelikle alt karına yönelik bir kontrastlı MR incelemesi ile yapılması gerekir. Hastaların çoğunluğu Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanlarınca Ultrasonografi ile incelenmiştir. Özellikle embolizasyon adaylarının MR ile incelenmesi miyomların sayısı ve yeri konusunda daha ayrıntılı bilgi vererek tedavi planlamasının daha sağlıklı yapılmasını sağlar.

Tedavi:  Miyomların tedavisinde hastanın yakınması yoksa hiçbir şey yapmadan beklenebilir.  Tedavi miyoma bağlı olabilecek yakınmaları olan kadınlarda yapılmalıdır.  Klasik olarak miyomların tedavisi cerrahi olarak kabul edilmektedir.  Rahmin korunması gereken durumlarda sadece miyom veya miyomların alınması (miyomektomi) tercih edilir.  İleri yaşta ve artık çocuk istemeyen kadınlarda ise miyomlarla beraber rahmin de alınması (histerektomi) operasyonu uygulanır.  Cerrahi için uygun olmayan olgularda veya cerrahi müdahale istenmeyen durumlarda ise miyom embolizasyonu giderek daha fazla seçilen bir yöntem haline gelmiştir.

MİYOMLARDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ NELERDİR?

Gözlem

Medikal Tedavi

o                  GnRH Analogları

o                  Androjenler

o                  Progestinler

Cerrahi Tedavi

o                  Miyomektomi

§                Abdominal Miyomektomi

§                Laparoskopik Miyomektomi

§                Histereskopik Miyomektomi

o                  Histerektomi

 Odaklanmış Ultrason Cerrahisi 

Uterin Fibroid Embolizasyon

TEDAVİ YÖNTEMLERİ / Gözlem

Reprodüktif (üretken) çağdaki çok küçük (fındık büyüklüğünde) miyomlar 40 yaş civarına dek hiçbir müdahale yapılmadan 3-6 ayda bir yapılan klinik muayene ve USG ölçümleri ile takip edilir. Amaç küçük miyomların büyümemeleri halinde doğurganlık açısından uterusa zarar verebilecek girişimlerden kaçınmaktır. Menopoza girildiğinde kendiliğinden gerileyerek kaybolacakları düşüncesinden hareketle premenopozal dönemde biraz daha büyük olan miyomlar da periyodik muayenelerle takip edilebilir. Takip sırasında büyümeyen veya büyüklüğü 10-12 gebelik haftasına ulaşmamış olan ya da semptom vermeyen miyomlarda herhangi bir cerrahi girişim uygulanmaz.

TEDAVİ YÖNTEMLERİ / Medikal Tedavi

Medikal tedavide ilk amaç miyoma ait semptomların geçici olarak giderilmesidir. Miyomun küçültülmesi sonucu bası semptomları ortadan kalkacağı gibi, menstruasyonun önlenmesi ile de hastanı kan kaybı minimale indirgenir. Medikal tedavi ayrıca cerrahiye yardımcı olarak miyom kitlesinin küçültülmesi ve teknik olarak çıkarılmasında kolaylık sağlar.

GnRH Analogları: Özel durumlarda kullanılan, kısa sürede cevap alınan bir tedavi metodudur. Bu ilaçların 6 ay süre ile kullanılması miyom boyutlarında %50’ye yakın bir küçülmeye neden olabilmektedir. Fakat kesildikten 6 ay sonra miyom eski boyutlarına ulaşır. Bu nedenle diğer tedavilere ek bir tedavi şekli olarak kullanılır. En çok miyomların cerrahi olarak alınmasından önce boyutlarının küçültülerek ameliyatın kolaylaştırılması ve kan kaybının azaltılması için kullanılmaktadır.

Androjenler: Yumurtalık ve böbrek üstü bezlerde normalde de üretilen androjenler (erkeklik hormonları) ilaç olarak verildiklerinde miyomların neden olduğu bazı rahatsızlıkları engelleyebilirler. Danazol isimli sentetik bir androjen miyomların ve rahmin küçülmesine neden olurken adet kanamaları kesilir. Fakat bu ilaç kilo artışı, depresyon, akne, baş ağrısı, seste kalınlaşma ve tüylenme gibi yan etkilere neden olabilir. Bu nedenle günümüzde tercihedilmemektedir.

Progestinler: Geçmiçte önerilen ve kullanılan bir alternatif olamsına rağmen yapılan çalışmalarda miyomun büyüklüğüne dair verdiği karışık sonuçlar nedeniyle günümüzde pek kullanılmamaktadır.

TEDAVİ YÖNTEMLERİ / Cerrahi Tedavi

Cerrahi olarak miyomektomi veya histerektomi hastanın yaşı, doğurma arzusu, ilave patolojilerin oluşu (endomestriosis, over kisti...), miyomun büyüklüğü ve lokalizasyonu dikkate alınarak planlanır.

Histerektomi: Hızla büyüyen yakınmalara yol açan miyomları olan, ileride gebelik düşünmeyen hastalarda uygulanan bir yöntemdir. Histerektomi iki şekilde uygulanabilir:Karından (abdominal) ve vajianl yoldan. Histerektomi ameliyatının türünün seçimi operasyona neden olan hastalığa, hastalığın yaygınlığına, hastanın yaşına, cerrahın tercih ve deneyimine bağlıdır.

Total Abdominal Histerektomi (TAH): Histerektomilerin yüzde 75'i abdominal(karın) yoldan yapılır. Bu yöntemle yapılan histerektomi ameliyatında rahmi yerinde tutan tüm bağlar ve beslenmesini sağlayan tüm damarlar tek tek bulunur, özel aletlerle tutularak kesilir ve özel dikişlerle bağlanır. Bu sırada rahimle yakın komşuluğu olan idrar torbası (mesane), idrar toplama kanalları (üreter) ve barsakların zarar görmemesi sağlanır. Rahim çıkarıldıktan sonra vajinanın kubbesi (vaginal cuff) kapatılır, batın temizliği ve kanama kontrolü sonrası batın katları usul ve anatomiye uygun kapatılır.

Vajinal Histerektomi (VAH): Vajinanın üst tarafından açılan küçük bir kesikten rahim(uterus) ve rahim ağzının(serviks) alınmasıdır. Çok yaygın olmasa da bazen aynı anda yumurtalıkların alınması da olanaklı olmaktadır. Adet dönemlerinin çok ağır geçmesi ya da rahmin sarkması, vajinal histerektomi yapılmasının en yaygın nedenleridir. Her kadın vajinal histerektomiye uygun değildir; vajina genişlemişse ya da vajinal doğum yapılmamışsa çok zor olabilmektedir. Vajinal histerektomi sırasında yumurtalıkların da alınamsı genelde olanaklı olmamaktadır.

Laparoskopi Yardımıyla Vajinal Histerektomi (LAVH): Bu tür ameliyatlar arasında en bilinenidir. Laparoskopi ile karından açılan bir kaç delikten yapılan işlemler sonrası vajina kısmından ameliyata devam edilir ve rahim(bazen yumurtalık ve tüplerle birlikte) vajinadan çıkarılır. Karın açık amelyattaki gibi kesilmez.

Laparoskopik Histerektomi: Ameliyat sadece laparoskopik olarak yapılır ve vajina kısmından hiçbir işlem yapılmaz. Rahim karındaki deliklerden ufak parçalar halinde çıkarılır.

Miyomektomi: Miyomun uterus (rahim) duvarında basitçe sıyrılarak çıkartılması işlemidir. Çocuk isteyen kişilerde rahmin korunmasını sağlayan bir yaklaşımdır. Daha çok laparoskopi yolu ile yapılır ancak; miyom laporoskopik olarak alınmayacak kadar büyük ise karın açılarak uygulanan klasik ameliyat ile miyomektomi gerçekleştirilir. Miyomektomi ile miyomları alınmış bir kişide 5 yıl içerisinde tekrar miyom oluşma riski %50-60 kadar bulunmuştur, bunların dörtte birinde (%10-15) tekrar ameliyat gerekmiştir. Bu işlem uterus duvarında incelmeye neden olabileceğinden sonraki gebeliklerde normal (vajinal) doğum yerine sezeryan tercih edilmek zorunda kalınır. Miyom çıkartıldıktan 6 ay sonra hasta arzu ederse gebeliğe izin verilir.

Laparoskopik Miyomektomi: Karına göbekten ve daha aşağılardan açılan bir kaç ufadelik ile karın içerisine sokulan laparoskop denen alet (kameralı ince boru şeklinde aletler) ile miyomların alınmasıdır. Daha çok miyomların rahmin dış yüzeyine yakın olduğu durumlarda (subserozal miyomlar) ve çok büyük olmayan (10 cm'den küçük) miyomlarda, 4'den fazla miyom olmayan durumlarda önerilir. Açık ameliyatta olduğu gibi bunda da miyomların ileriki yıllarda tekrarlama riski vardır. Açık ameliyatta olduğu gibi çok nadiren ameliyat sırasında gelişebilecek kanama gibi bazı durumlardan dolayı rahmin tamamen alınması (histerektomi) gerekebilir.

Histereskopik Miyomektomi: Submukozal miyomlarının sebep olduğu aşırı uterin kanamalarının yönetimi için kabul edilebilir bir yöntemdir. Vajinadan ve rahim ağzındanrahim içerisine sokulan kameralı ince boru şeklinde histeroskop denen aletle rahim iç tarafındaki (submukozal) miyomların alınması ameliyatıdır. Bu yöntemle sadece rahim iç yüzeyindeki yani submukozal miyomlar alınabilir. Histeroskop denen aletin ucundaki kesici ya da yakıcı aletle miyomlar alınır. Ameliyat genel yada spinal anestezi altında yapılabilir, ortalama yarım saat kadar sürer. Hasta hastaneden aynı gün yada ameliyattan 1 gün sonra taburcu edilir. Hastanın evinde tamamen toparlanması da 3 gün - 1 hafta arasında değişen kısa bir sürede gerçekleşir. Diğer ameliyatlarda olduğu gibi miyomların ileriki yıllarda %10-20 oranında tekrar oluşma riski vardır.

Abdominal Miyomektomi: Karnın enine yada dikine bir kesi ile açılarak (laparotomi) miyomların alınması operasyonudur. Uterusun (rahmin) dış yüzeyinde yani subseröz olan ve rahim duvarının içerisinde yani intramural olan miyomlar için uygun bir ameliyattır. Ameliyat genel anestezi altında yapılır ve süresi değişebilmekle beraber genellikle 1 saat kadar sürer. Ameliyattan sonra hastanede 2-3 gün kalmanız gerekir. Daha sonra evinizde tamamen toparlanmanız için 3-4 hafta kadar daha süre gerekebilir. Sadece miyom alındığı ve rahim alınmadan bırakıldığı için bu ameliyattan sonra hastaların gebe kalabilmeleri mümkündür. Ameliyat sırasında kanama yada ameliyattan sonra enfeksiyon gelişmesi gibi nadir riskleri vardır. Çok çok nadir hastalarda miyomektomi ameliyatı sırasında aşırı kanama ya da miyomların çıkarılmasının mümkün olmaması gibi nedenelerden dolayı rahmin tamamen alınması (histerektomi ameliyatı) gerekebilir. Kliniksel tecrübe ve toplanmış çok sayıda küçük çalışma sonuçları abdominal miyomektominin aşırı kanama(menorrhagia) semptomunu önemli ölçüde iyileştirdiğini, pelvik baskısına da benzer şekilde çözüm olduğunu ortaya çıkarmıştır.

TEDAVİ YÖNTEMLERİ / Odaklanmış Ultrason Cerrahisi

MR Eşliğinde Uygulanan Odaklanmış Ultrason Cerrahisi : Non invaziv bu yöntemde magnetik rezonans (MR) ile miyomların yeri görüntülenerek yüksek yoğunluklu ultrason dalgaları miyom hacminin merkezine yönlendirilip miyomda doku yıkımı yapılmaya çalışılır. Hasta ameliyat edilmeden dışarıdan yapılan bir yöntemdir. Rahim alınmadığı için çocuk istemi olan hastalarda da duygundur. Bir seanslık uygulama birkaç saati alabilmektedir. Kısa vadeli sonuçların umut vaat ettiği bu metodun uzun vadeli sonuçları henüz bilinmemektedir.

TEDAVİ YÖNTEMLERİ/UFE

 UFE Nedir?

Uterin arter embolizasyonunun (UAE) bir türevi olarak da bilinen uterin fibroid embolizasyonu (UFE), girişimsel bir radyoloji uzmanının – diagnostik radyoloji konusunda uzman doktor – bir kateter yardım ile koyduğu MİKROSFERİK PARTİKÜLLER ile Miyoma giden kan damarlarını en uç noktalarına kadar tıkaması işlemidir. UFE uterustaki miyomlar için kullanılan minimal invaziv bir tedavi yöntemi olup ilk kez Ravina ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır. Uterin Fibroid Embolizasyonu (UFE) [AKA Uterin Arter Embolizasyonu (UAE)] semptomatik uterin fibroidlerin tedavisine yönelik minimal invaziv tekniklerin göreceli yeni bir uygulamasıdır. UFE histerektomi ve miyomektomi gibi geleneksel tedaviler ile karşılaştırıldığında hastanede daha kısa yatma ve daha çabuk iyileşme gibi avantajlar sunabilir. Tüm dünyada alternatif bir tedavi olarak kullanılan bu yöntemle uterin miyomların tedavisi dışında, uterin malignitelere bağlı hayatı tehdit eden kanamaların kontrolü de başarıyla sağlanmaktadır. Daha önceki çalışmalarda sözkonusu işlem güvenli ve etkin olarak gösterilmiş olmasına rağmen bazı riskler taşımakta ve varsa uzun dönemli etkileri bilinmemektedir.

UFE HANGİ DURUMLARDA UYGULANABİLİR?

Aşağıdaki kategorilerden herhangi birine giriyorsanız uterin fibroid embolizasyonu (UFE) yaptırabilirsiniz:

·                     Miyom semptomları yaşayan kadınlar (ağır menstrüel kanama, perimenstrüel dönemde daha da belirginleşen pelvik basınç ve şişkinlik hissi, pelvik ağrı, pelvik bası semptomları (Ani idrar hissi, sık idrara çıkma, inkontinans, retansiyon ve hidronefroz))

·                     Rahimlerinin alınmasını istemeyen ve histerektomiye alternatif yöntemler arayan kadınlar

·                     Cerrahi müdahele istemeyen kadınlar

·                     Cerrahi müdahale için şartları uygun olmayan kadınlar. Örneğin: obezler, kanama problemi olanlar, anemiler, anestezi alamayan

·                     Hamile olmayan kadınlar, ancak ilerde hamile kalmayı düşünen kadınlar

Yukarıdaki kriterler çerçevesinde uterin fibroid embolizasyonu yapılabilecek bir kişi olduğunuzu belirlemeniz durumunda, jinekoloğunuz ile görüşerek miyomunuzun en iyi hangi yöntemle tedavi edilebileceği konusunda bilgi sahibi olunuz.

Kadın doğum uzmanınız üreme fonksiyonlarınız ve jinokojik sağlığınız ile ilgili en önde gelen kişi olup, Uterin fibroid embolizasyonu öncesinde gerekli olan ön testleri yapar, testsonuçlarını Girişimsel Radyoloji uzmanı ile paylaşarak semptomatik miyomlarınızın en iyi nasıl ve hangi metodla tedavi edileceğine karar verir.

Girişimsel Radyoloji uzmanınız ile yapacağınız görüşmede, tedaviniz ile ilgili hususları kadın doğum uzmanınız ile nasıl koordine edeceğini öğrenebilirsiniz. Girişimsel Radyoloji uzmanı, uterin fibroid embolizasyonu ile semptomatik miyomun nasıl tedavi edileceğine dair size klinik bilgiler verebilecek uzman kişi olup işlem sonrasında da sorularınız veya yaşayabileceğiniz problemler ile ilgili danışabileceğiniz doktorunuzdur. Girişimsel Radyoloji uzmanınız, kadın doğum uzmanınıza tedavinizle ilgili bilgi de verecektir. Jinekolog veya tedavide yer alan diğer doktorlar, ancak hastanın herhangi bir cerrahi müdahaleye veya prosedürün dışında bir şeye ihtiyacı olduğu zaman konuya dahil olurlar.

Prosedürün gerçekleştirilmesinden sadece bir kaç hafta sonra değil aylar sonra bile olsa UFE ile yakından uzaktan ilgisi olduğunu düşündüğü her hangi bir sorusu olduğunda öncelikle girişimsel radyoloji uzmanınızı aramanız önerilir. Ayrıca girişimsel radyoloji uzmanı hasta ve hastanın jinekoloğu ve/veya diğer doktorları ile iletişim içinde olmalıdır. Bu sorumluluk aynı zamanda hasta ile ilk görüşme, hasta eğitimi, beklenti yönetimi ve prosedür sonrası bakımı içerir.

UFE HANGİ DURUMLARDA UYGULANAMAYABİLİR?

Kesin olarak uygulanamayan durumlar
1. Gebelik.
2. Kanser ve kanser şüphesi varlığında. Şüpheli leiomyosarkom veya endometrium, serviks, over malignitesi.
            a. Preoperatif embolizasyon bazen şüpheli malignitelerin cerrahi rezeksiyonu öncesi istenebilir ve bu durumda embolizasyonun kullanımı kabul edilebilir ancak UFE leiomyosarkom şüphesinde tek başına bir tedavi olarak düşünülmemelidir.

Göreceli
1. Kanama bozuklukları. Koagülopati veya sürekli antikoagülasyon ihtiyacı.
            a. Benzeri veya daha fazla risk cerrahide de mevcuttur. Riskler girim yerinde bir arter kapama cihazı kullanımı ile azaltılabilir veya ortadan kaldırılabilir.
2. Böbrek yetmezliği.
3. İyotlu kontrast maddelere ciddi alerjik reaksiyon öyküsü.
4. 2 yıl içinde gebelik isteği.
            a. Hastanın gebe kalması ve gebeliğin terme ulaşması mümkün olmasına rağmen UFE sonrası en az ilk 2 yıl içinde meydana gelme olasılığı myomektomiye göre daha düşük olabilir

 UFE İŞLEMİ NİÇİN YAPILIR?

İşlem fibroide giden kan akışını ve besinini kesmek, benign tümörleri “açlığa mahkum ederek” küçülmelerini sağlamak, dolayısıyla hastanın semptomlarını ortadan kaldırmak veya önemli ölçüde azaltmak için uygulanır.  . UFE ile uterin miyomu bulunan hastaların %90’ında semptomların gerilediği, uterus hacminin yaklaşık %30, dominant miyom hacminin yaklaşık %40-60 oranında küçüldüğü görülmüştür.

UFE İŞLEMİ ÖNCESİ HAZIRLIKLAR NELERDİR?

UFE’nin sizin için doğru tedavi yöntemi olduğuna karar verdikten sonra ultrasonografi, endometriyal biyopsi veya MRI gibi bazı ön testleri yaptırmanız gerekebilir. Doktorunuz size yaptırmanız gereken tüm ön testler hakkında bilgi verecektir. Öte yandan doktorunuzla görüşürken, işlem sırasında reaksiyon riskini mimimize edebilmek için herhangi bir ilaca, gıdaya, iyota, kontrast ajanlara veya jelatine alerjiniz olup olmadığını belirtiniz. Doktorunuzla beraber ne tür bir anestezi yönteminin sizin için en iyisi olduğuna da karar verin. Pek çok doktor işlem sırasında hastanın tamamen uyumayacağı ve bilincinin açık olacağı anestezi türünü tercih eder.

UFE, hastanelerin poliklinik servislerinde yapılan bir işlem olup bir kaç saat ile 24 saat arasındaki bir zaman diliminde gerçekleştirilir. Hastaneye gittikten sonra radyoloji ekibi tarafından işlem için hazırlanırsınız. Bu hazırlık işlemleri arasında sakinleştirici ve konsültasyon sırasında belirlenen ilaçların verilmesi de mevcuttur. İşlem öncesi etkiler için diğer gerekli ilaçlarda işlem öncesinde hastaya verilir. Bu noktada işlemden önce alınacak ilaçlar ile ilgili önceden doktorunuz ile görüşmüş olmanız önemlidir.

İşlemden önce hasta en az 8 saat aç olmalıdır. İşlemden 8 saat önceye kadar sıvı alımı devam etmelidir. Bundan sonra sıvı alımı damar yoluyla yapılacaktır. Acil durumda bu şart aranmaz. İşlemden önce kanın pıhtılaşma özelliklerini gösteren hemostaz testleri (INR, APTT, fibrinojen, trombosit sayımı) ve kan ile bulaşan hastalıklar için (Hbs, HIV ve HCV) testler yapılmış olmalıdır. Hemostaz testleri istenilen seviyede değilse pıhtılaşmayı önleyen ilaçların alımının kesilmesi ve uygun tedavi verilmesi gerekir. Oral antikoagülan ilaç kullanan hastalar işlemden 3-4 gün önce ilaçlarını kesmelidirler. Kullanılan kontrast madde böbrek hasarı oluşturabileceğinden BUN, kreatinin testleri de yapılmış olmalıdır. İşlem öncesinde hastanın sürekli kullandığı kalp ve tansiyon ilaçları gibi ilaçları almasına devam etmelidir. Hasta ilaçlarını sabahları alıyorsa az bir miktar suyla içmelidir.Şeker hastası olanlar şeker hastalığı ile ilgili kan şekeri düşürücü ilaçları, aç kaldıkları için almamalıdırlar. Şeker düşürücü olarak metformin(glucophage) kullanan hastalar mutlaka durumu doktoruna bildirmeli, bu ilaç işlemden önce ve sonra 48 saat kullanılmamalıdır. Bazı embolizasyon işlemleri öncesi damardan veya kalçadan koruyucu antibiyotik yapılabilir. İşlem öncesi radyoloji servisine indirilmeden önce ya da işlem öncesi paranteral (damardan veya kas içerisine)sakinleştirici veya gerekirse diğer ilaçlar verilir. Sakinleştirici sizi rahatlatacak, uyuklamaya neden olmasına rağmen muhtemelen işlem sırasında uyanık olacaksınız.

UFE İŞLEMİ NASIL YAPILIR?

Prosedür sırasında kalp hızını, kan basıncını ve nabız atışını takip etmek üzere monitöre bağlanılır. Hastalara prosedür öncesinde hafif bir sakinleştirici veya uyuşturucu verilerek acı hissetmemeleri sağlanır. (Tekniker veya hemşire tarafından el veya koldaki damar yolundaki toplar damara sakinleştirici ilaç enjekte edilir.) Superior hipogastrik sinir blokajı uygulanacaksa uzun etkili lokal anestezikler karın ön duvarından bir iğne yardımı ile girilerek 5. Lomber vertebra anterioru korpusuna ulaşacak şekilde enjekte edilir. Vücudunuzda kataterin gireceği bölge tıraşlanıp, sterilize edilir ve cerrahi kumaşla kapatılır. Doktor tarafından lokal anestezi ile uyuşturulan ciltteki bu alana küçük bir kesik açılır. Cilt üzerinde açılan bir tane küçük delik tüm prosedür için yeterlidir.Anjio rehberliğinde kateter kasıktaki femoral arter’in içine sokulur. Kontrast madde kateterin uterin arterler içinde manevra yapabilmesi için gerekli olan yol haritasını sağlamaktadır.

Miyomlara hem sağ hemde sol uterin arterden ulaşılır, miyomu besleyen damarları tıkamak için, mikroküreler katater yoluyla enjekte edilir.

 

Uterus ve overlerin beslenmesi etkilenmeden, miyom büzüşmeye ve küçülmeye başlar. Beslenmesi kesilen miyomlarda küçülerek semptomatik problemlerin ortadan kalkmasını sağlar. Son raporlar ve bilimsel çalışmalar, UFE’nin yaşam kalitesini kalıcı şekilde artırdığı hususunda birleşmektedir.Prosedür sonunda kateter çıkarılıp kanamayı durdurmak için baskı uygulanır. Ciltte açılan kesik dikiş atmaya ihtiyaç olamdan pansuman ile kapatılır. Ağrı kesici almak ve gözlenmek üzere olasılıkla 1 gece hastanede kalmanız istenecektir. Bu prosedür genellikle 90 dakika içerisinde tamamlanmaktadır.

UFE İŞLEMİ SONRASINDA NELERLE KARŞILAŞABİLİRSİNİZ?

UFE hakkında yanlış anlaşılan hususlardan biri, hemen hemen her embolzasyon prosedüründen sonra ortaya çıkan ve postprosedür ağrı, ateş,  leukocytosisi de içeren postembolizasyon sendromudur. Post-embolizasyon sendromu, embolizasyondan sonraki bir kaç saat veya gün içerisinde meydana gelebilir. Bu durum, prosedür ile ilgili bir komplikasyon değil ancak olması beklenen bir sonuçtur.

HOPEFUL (Hysterectomy or Percutaneous Embolization for Uterine Leiomyomata – Miyom tedavisinde Histerektomi veya UFE) çalışması, post prosedür sendromunu bir komplikasyon olarak değil ancak genel bir yan etki olarak değerlendirilmektedir.

Karaciğer veya böbrek tümörü embolizasyonu geçiren hastalarda da benzer semptomlar yaşanmaktadırlar. Bu nedenle girişimsel radyoloji uzmanları bu sendromu yakından tanımakta ve genellikle bir hafta içerisinde kendiliğinden geçen bir durum olduğu bilinmektedir.

Hastalar sempotamatik tedaviye ihtiyaç duyabilirler ve bu durumda ağrı kontrolü en önemli konu olarak karşımıza çıkmaktadır. Dolayısı ile sadece hastaların değil, enfeksiyonların yanlış teşhis edilmemesi ve gereksiz müdahalelerin yapılmaması amacıyla jinekologların ve diğer doktorlarında eğitilmesi önem taşımaktadır.

İşlem sonrasında pek çok kadın, karın ağrısı hissetmekte veya karın bölgesinde kramplar (menstürel krampların benzeri) yaşamaktadır. En şiddetli kramplar prosedür sonrası ilk 24 saatte (özellikle ilk 6 saat) yaşanmakta olup birkaç gün içinde bu durum düzelmektedir. Hastalar bu ağrıyı azaltmak için doktor tarafından belirlenen ağrı kesicileri kullanmaktadırlar. Zaman zaman hastalarda görünen ateşe karşı da ilaç tedavisi uygulanır. Bazı hastaların ilaç kullanımına bağlı bulantı yaşadıkları görünür. Bu durumda verilen ilaçlar değiştirilir. Rehabilite bölümünde doktorunuzun uygun göreceği şekilde kalacağınız süre 4 ila 23 saat olacaktır.

Doktorunuz, durumunuzu değerlendirdikten ve hastaneden çıkmak için hazır olduğunuza karar verdikten sonra size yapmanız gerekn şeyleri söyleyecektir. Aynı zamanda doktorunuzun hangi durumlarda hangi ilaçları kullanmanız gerektiği, günlük işlerinize ne zaman dönebileceğinizi ve herhangi bir şey sormak için nereyi aramanız gerektiğini de belirtecektir. İşlemden sonra bir kaç gün menstürel kramplara benzer kramplar yaşamanız normaldir. Kadınların pek çoğu işlemden sonra hafif işler yapmaya başlayabilir ve ortalama 10 gün sonra tamamen normal hayatlarına dönebilirler.

İşlemden sonraki ilk adet dönemindeki kanama çok daha az olmaktadır. Sonrasında kademeli olarak artarak yeni seviyesine ulaşan adet kanaması prosedür öncesiyle karşılaştırıldığında fazlasıyla düzeldiği görülmektedir.

UFE İŞLEMİ SONRASI YAPILACAKLAR NEDİR?

İşlem bittikten sonra giriş yeri el ile basılarak kanama durdurulacaktır. Kanama durdurulduktan sonra tekrar kanama olmaması için, giriş yeri üzerine kum torbası konacaktır. Hasta işlem sonrası en az 4 saat yatakta yatacaktır ve bacağını bükmeden düz olarak yatacaktır. Bu süre zarfında ihtiyaçları için kalkmayacaktır. İşlemden sonra aksi söylenmedikçe yemek yenilebilir. Kontrast maddenin bazı yan etkilerinin oluşmaması için bol miktarda sıvı alımı faydalı olacaktır. Hasta bir süre hastanede gözlem altında tutulacaktır.

UFE İŞLEMİNİN DİĞER YÖNTEMLERE GÖRE AVANTAJLARI NELERDİR?

Lokal anestezi altında yapılan UFE uterin fibroidlerinin çıkarılmasının açık ameliyatına ve tüm uterus’un çıkarılmasına göre daha az invaziv’dir.

Cerrahi kesiğe ihtiyaç duyulmamaktadır. Ciltte sadece küçük bir delik açılır ve kapatmak için dikiş atılmasına gerek olmaz.

Hastalar her zamanki günlük aktivitelerini sürdürmeye histerektomiye göre çok daha erken başlarlar.

UFE sırasında kan kaybı minimum olup iyileşme süresi histerektomiye göre çok daha kısadır. Genel anestezi gerektirmemektedir.

Fibroidleri UFE ile tedavi edilmiş kadınların yaklaşık %90’ının fibroide bağlı semptomlarının belirgin ölçüde veya tamamen iyileştiği takip edilen çalışmalarla gösterilmiştir. Ağır kanamaları ve kütleye bağlı pelvik ağrı veya baskı semptomları yaşayan kadınlar için doğrulanmıştır. Ortalama olarak fibroidler orjinal hacimlerini yarısı kadar küçülmektedir bu da çaplarında %20’lik bir azalmayı ifade etmektedir.

UFE’den sonra tedavi edilen fibroidlerin tekrar büyümesi veya yeni fibroidlerin oluşmasının çok nadir olduğu birkaç yıldan fazla takip edilen çalışmalarla gösterilmiştir. Bunun sebebi ise uterusta bulunan fibroidlerin görüntülenme çalışmalarında görmek için çok küçük olan başlangıç safha kütlelerinin bile prosedür sırasında tedavi edilmesidir.

UFE VE DOĞURGANLIK

Alternatif histerektomi prosedürlerini ve mevcut diğer miyom tedavi yöntemlerini araştırıp gözden geçirirken, farklı tedavi yöntemlerinin sizi ve yaşantınızı ne şekilde etkileyeceğini bilmek önemlidir.

Uterin fibroid embolizasyonu, miyom tedavisi açısından etkili bir yöntem olmakla beraber, bu yöntemin hamile kalmak, fetus gelişimi ve fetusun taşınması üzerindeki etkileri kesin olarak belirlenmemiştir. Uterin fibroid embolizasyonu sonrası hamile kalan ve başarılı bir hamilelik süreci geçiren kadınlar ile ilgili raporlar mevcut olmakla beraber uterin fibroid embolizasyonunun hamilelik ve doğurganlık üzerinde herhangi bir olumsuz etkisi olmadığına dair elde somut veya bilimsel bir veri bulunmamaktadır. Bu nedenle, bu miyom tedavisini tercih etmeden önce, gelecekte doğum yapamama riski ile karşı karşıya olduğunuzu bilmenizde büyük önem vardır.

Bu tür bir tedavi yöntemini tercih etmeden önce, doktorunuz veya kadın doğum uzmanınız ile güncel tüm klinik verileri tartışmanız gerekmektedir. Seçeceğiniz tedavi yöntemlerinin neler olduğu ve sonuçları hakkında mümkün olduğunca çok bilgi sahibi olmanız hem kendiniz hem de yaşantınız açısından doğru tedaviyi seçmenize yardımcı olacaktır.

UFE İŞLEMİNİN RİSKLERİ VE KOMPLİKASYONLARI NELERDİR?

İşlem sırasında yaşınıza ve mevcut sağlık durumunuza bağlı olarak aşağıdaki bazı riskler ve istenmeyen durumlar ortaya çıkabilir

1)         Giriş yerinde kanama, morarma veya ağrı: UFE veya herhangi bir kateterizasyon prosedürünün belki de en genel “komplikasyonudur”. Kanama genelde önemsizdir. Bölgedeki ağrı ve morarma bir kaç gün içerisinde geçer.

2)         Ağrı: Prosedürü izleyen birkaç gün giriş yapılan bölgenin hassas olması çok normaldir. Prosedür sonrası “post-embolizasyon sendromu”nun bir parçası olarak ciddi bir ağrı duyulabilir. Pek çok kadın bu ağrıyı şiddetli adet krampı şeklinde tarif etmektedir. Genellikle bu ağrı standart ilaçlar ile kontrol altına alınır.

3)         Arter zedelenmesi:  Genellikle rastlanmayan ancak herhangi bir artere kateter sokulduğunda ortaya çıkabilecek bir risktir. Ciddi bir hasar oluşması durumunda cerrahi müdahale de dahil olmak üzere müdahale edilmesi gerekir. Arteriyel spazm oluşması mümkündür ancak sözkonusu spazm geçici ve önemsizdir.

4)         Kontrast alerjisi:  Az sayıda hasta prosedür sırasında kullanılan iodine kontrasta alerjik reaksiyon gösterebilir. Sözkonusu alejilerin pekçoğu hafif şiddetli olmakla beraber (kızarıklık veya kaşınma) bazıları şiddetli olabilir (nefes almakta zorluk) ve istisnai durumlarda özellikle baseline böbrek hastalığı olan hastalarda böbrek yetmezliğine yol açabilir.

5)         Enfeksiyon: Tek başına kateterizasyondan kaynaklı enfeksiyon oluşması çok sıradışı bir durum olmakla beraber teorik olarak mümkündür. UFE sonrası görünen enfeksiyonların en genel kaynağı dejenere olmuş fibroidtir. Böyle bir durum ortaya çıkarsa uzun süreli antibiyotik tedavisi, hastanede yatma ve/veya histerektomi gerekebilir. Mevcut literatür UFE geçirmiş hastaların sadece <1%’nin enfeksiyona bağlı histerektomi olduğunu göstermektedir.

6)         Hedeflenmemiş (non-target) embolizasyon:  Embolizasyon partiküllerinin uterusun yanısıra diğer organlara giden kan akışını azaltması riski neredeyse mümkün olmamakla beraber bazen yumurtalık yetersizliğine ve premature menopoza yol açabilir. Mevcut literatür, UFE geçirmiş 45 yaş altındaki hastaların 2%’si ile 45 yaş üstü hastaların 2-4%’ünde bu tür bir komplikasyonun ortaya çıktığını göstermektedir. Genellikle hasta menopoza girmeye ne kadar yakınsa yumurtalık yetersizliği göstermeye ve menopoza girmeye o kadar eğilimli olmaktadır. Yumurtalık yetersizliği geçiçi veya kalıcı olabilir. Rahim ve mesane gibi diğer pelvik organları da düşük risk altındadır.

7)         Vajinal yoldan doku, kan veya sıvı pasajı (atılması) :  UFE sonrası vajinal akıntı (kanlı veya temiz) olduğu rapor edilmiştir. Kötü kokulu veya cerrahatlı bir akıntı ortaya çıkabilir ve bu durum bir enfeksiyon belirtisi olabilir. Az sayıda hasta prosedür sonrası vajinal yoldan doku pasajı (muhtemelen fibroidin tamamı) olduğunu belirtmişlerdir. Bu, bazı tür fibroidlerin embolizasyonu sonrası en çok bildirilen durum olup genellikle sınırlı bir klinik öneme sahiptir. UFE sonrası atipik veya düzensiz menstürel peryotlar son derece sık görülen durumlardır.

8)         Doğurganlığın sona ermesi : UFE sonrası normal doğum yapıldığına dair çoklu anekdotal raporlar olmasına rağmen ( hatta bir ikiz doğum da gerçekleşmiştir) bu prosedürün doğurganlık ve normal gelişim üzerindeki uzun dönemdeki etkileri bilinmemektedir. Bu bağlamda gelecekte doğurgan olmak isteyen veya hamile kalmak isteyen kadınlar için genellikle önerilmez.

9)         Cinsel disfonksiyonite:  Literatürde UFE sonrası cinsel disfonksiyonite geçmişte mevcuttur. Şu anda ise bu duruma çok ender rastlanılmakla beraber prosedür sonrası orgazma ulaşamama veya disparunia (acılı cinsel ilişki) teorik olarak mümkündür.

10)       Radyasyona maruz kalma: UFE için ortaya çıkan ortalama radyasyon miktarı yaklaşık olarak 2-3 baryum enema incelemesine eşittir. Ancak hastaların maruz kaldığı radyAsyon hastanın anatomisine, kullanılan ekipmana ve prosedür tekniğine göre değişiklik göstermektedir. Son olarak yapılan çalışmalara göre tek bir UFE prosedüründe maruz kalınan miktarın alt sınırı uzun dönemde herhangi bir soruna yol açacak seviyede değildir.

11)       Kronik vajinal akıntı: Prosedür sonrası hafif vajinal akıntı veya döküntü çok sık görülen bir durum olmakla beraber az sayıda hastada histerektomi veya başka bir cerrahi çözüm gerektirebilen kronik (sürekli) vajinal akıntı ortaya çıkmıştır.

II- UTERİN FİBROİD EMBOLİZASYONU(UFE) İŞLEMİ İÇİN SUPERİOR HİPOGASTRİK PLEKSUS BLOKAJI İÇİN BİLGİLENDİRME  (AYDINLATMA):

Size uygulanacak olan girişimsel ağrı tedavi uygulamaları skopi adı verilen X-ışını (Radyasyon) yayarak görüntü sağlayan bir cihaz altında uzman hekimler tarafından uygulanacaktır. Maruz kalacağınız X-ışını dozu düşük bir doz olmakla birlikte az da olsa riski bulunmaktadır. Özellikle gebe hastalarda kullanımı uygun değildir. Bu nedenle gebeyseniz veya gebe kalma riskiniz varsa bunu doktorunuza bildiriniz.

Tüm işlemler sırasında; lokal anestezikler, radyoopak maddeler, antibiyotikler, kortizon, ağrı kesici ve sakinleştirici ilaçlar gereğinde uygulanacaktır. Herhangi bir ilaca karşı alerjiniz varsa bunu işlemden önce mutlaka doktorunuza bildiriniz. Daha önceden alerjiniz olmamasına rağmen yine de işlem sırasında alerjik olaylar meydana gelebilir. Uygulama sırasında alerjik olaylara müdahale edilebilecek her türlü ilaç ve ekipman mevcuttur. Ancak tedaviye rağmen ciddi alerjik reaksiyon sonucu solunum ve kan dolaşımı durabilir ve yoğun bakım ihtiyacı olabilir. Yine uygulamalar sırasında kullanılan ağrı kesici ve sakinleştirici ilaçlar solumunuzu, kalp atım hızınızı yavaşlatabilir ve tansiyonunuzu düşürebilir. Önlem amacıyla tüm uygulamalar sırasında tansiyonunuz ve kalp atım hızınız sürekli özel bir cihazla takip edilecektir.

          Uygulamalar öncesinde gerekli kan tahlilleriniz yapılacaktır. Ancak özellikle pıhtılaşmayı engelleyici (kan sulandırıcı) ilaç kullanan hastalarda uygulanacak girişimlerde kanama riski artmaktadır ve işlem öncesi kullanımının uygun koşullarda kesilmelidir. Uygulamalar pıhtılaşma testleri uygun düzeye gelene kadar ertelenecektir. Bu tür ilaçları kullanıyorsanız lütfen doktorunuza bildiriniz.

1)      Enfeksiyon

2)      Kanama

3)      Diğer sinirlerin yaralanması

4)      Morarma

5)      Paralizi

6)      Ağrının geçmemesi veya artması

7)      Üreter (İdrar yollarının) yaralanması

8)      İmpotans ve cinsel işlev bozuklukları

9)      İğne giriş yolundaki organlarda yaralanma

UFE İÇİN SF-12 Hasta Anketi

Hasta Adı:                                                               Doğum tarihi:                                 No:

Hasta No:                            Tarih:

İnceleme Dönemi: İşlem öncesi:           İşlem sonrası:        1 ay sonra:                    

1-Genelde sağlık durumunuzu nasıl tarif edersiniz

----Mükemmel (1)

----Çok iyi (2)

----İyi (3)

----Orta (4)

----Kötü (5)

Bu iki soru sizin günlük aktivitenizi sorgulama amaçlıdır. Şu anki sağlık durumunuz aşağıdaki aktivitelerinizi sınırlıyor mu? Sınırlıyorsa ne kadar?

 

2- Bir masayı oynatmak, elektrik süpürgesini kullanmak, cam silmek gibi orta düzey aktivitelerinizi

----Evet, oldukça kısıtlıyor(1)

----Evet, az kısıtlıyor(2)

----Hayır, hiç kısıtlamıyor(3)

 

3-Birkaç kat merdiveni çıkmak

----Evet, oldukça kısıtlıyor(1)

----Evet, az kısıtlıyor(2)

----Hayır, hiç kısıtlamıyor(3)

Geçtiğimiz son dört hafta boyunca fiziksel sağlığınız nedeniyle işiniz veya günlük aktivitelerinizde, aşağıdaki problemlerden herhangi birini yaşadınız mı?

 

4-İstediğimden daha azını gerçekleştirebildim:----Evet(1) ----Hayır(2)

5-İşin veya aktivitenin cinsine göre sınırlandım:----Evet(1)           ----Hayır(2)

Geçtiğimiz son dört hafta içinde herhangi bir duygusal problem nedeniyle (depresyon veya anksiyete gibi) işinizde veya aktivitelerinizde kısıtlanma oldu mu?

6-İstediğimden daha azını gerçekleştirebildim:----Evet(1) ----Hayır(2)

7-İşimi veya aktivitelerimi her zamanki kadar dikkatli yapamadım:

----Evet(1)                 ----Hayır(2)

8- Geçtiğimiz son dört hafta içinde ağrı günlük işlerinizi ne kadar etkiledi?

----Hiç etkilemedi(1)

----Çok az etkiledi(2)

----Kısmen etkiledi(3)

----Oldukça etkiledi(4)

----Aşırı etkiledi(5)

 

Aşağıdaki sorular, geçtiğimiz dört hafta boyunca kendinizi nasıl hissettiğinizle ilgilidir. Her soru için size en yakın olan cevabı işlaretleyiniz. Geçtiğimiz dört haftanın ne kadarında kendinizi ...

 

9- Rahat ve huzurlu hissettiniz?

----Her zaman(1)

---- Çoğu zaman(2)

---- Bazı zamanlar(3)

---- Nadir(4)

---- Hiçbir zaman(5)

 

10-Enerjik hissettiniz?

----Her zaman(1)

---- Çoğu zaman(2)

---- Bazı zamanlar(3)

---- Nadir(4)

---- Hiçbir zaman(5)

 

11- Mutsuz ve üzgün hissettiniz?

----Her zaman(1)

---- Çoğu zaman(2)

---- Bazı zamanlar(3)

---- Nadir(4)

---- Hiçbir zaman(5)

 

12-Geçtiğimiz dört haftanın ne kadarında fiziksel sağlığınız veya duygusal problemleriniz nedeniyle sosyal aktivitelerinizi yapamadınız (arkadaş ziyareti, dışarıda yemeğe çıkmak gibi)?

----Her zaman(1)

---- Çoğu zaman(2)

---- Bazı zamanlar(3)

---- Nadir(4)

---- Hiçbir zaman(5)

 

YAPILACAKLAR VE KONTROL LİSTESİ

KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM DOKTORU KONSULTASYONU (İŞLEM ÖNCESİ İSE UFE HASTA DEĞERLENDİRME FORMU A, 3.-6. VE 12. AYLARDA İSE HASTA DEĞERLENDİRME FORMLARI B,C,D DOLDURULACAKTIR.İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI HASTAYA HASTANEDE BİR GÜNLÜK YATIŞ AYARLANACAKTIR.HASTA YATIŞ TARİHİ GİRİŞİMSEL RADYOLOĞA BİLDİRİLECEKTİR.)

 

ANESTEZİ VE ALGOLOJİ DOKTORU KONSULTASYONU ( UFE HASTA DEĞERLENDİRME FORMU E , AĞRI FORMU,VAS İŞLEM ÖNCESİ VE İŞLEM SONRASI DOLDURULACAKTIR.)

 

PSİKOLOJİ KONSULTASYONU (İŞLEM ÖNCESİ VE İŞLEM SONRASI 1.3.6.12.AY SF12 FORMU VE ANKSİETE-DEPRESYON FORMU)

 

İŞLEM ÖNCESİ PELVİK KONTRASTLI MR İNCELEMESİ (SON 3 AY İÇİNDE YAPILMIŞ OLACAKTIR.)

 

PAP SMEAR (SON 3 AYDA YAPILMIŞ)

 

ENDOMETRİAL BİYOPSİ (SON 3 AYDA YAPILMIŞ)

 

JİNEKOLOJİK TÜMÖR MARKIRLARI

 

GEBELİK TESTİ

 

RUTİN KAN BİYOKİMYA

 

HEMOSTAZ PANELİ

 

GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ KONSULTASYONU (UFE ONAM FORMU VE GEREKİRSE SHPB FORMU DOLDURULACAKTIR.)

 

TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ BÖLÜMÜNE DÜZENLENMİŞ UTERİN FİBROİD EMBOLİZASYONU VE SİNİR BLOKAJI İSTEMİYLE ONAYLANMIŞ EK1-D HASTA SEVK FORMU

 

İŞLEM İÇİN RANDEVU TARİHİ

 

İŞLEM ÖNCESİ HASTA HAZIRLIK FORMU

 

İŞLEM RAPORU VE FİLMLER

 

EPİKRİZ RAPORU

 

TELEFON TAKİP

 

İŞLEM SONRASI HASTA TAKİP FORMU HASTA GRUBU:                 TARİH: 

ADI SOYADI:                                                     PROTOKOL NO:                                                               HASTA NO:

YAŞ:                      CİNSİYET             EK HASTALIK:                  

KULLANDIĞI İLAÇLAR:                 

FENTANİL:                                         DORMİCUM:                    

FLOROSKOPİ ZAMANI:                                                                PROSEDÜR ZAMANI:

 

0.DK

30DK

1H

1.5H

2H

2.5H

3H

3.5H

4H

4.5H

5H

5.5H

6H

TA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NABIZ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SOLUNUM SAYISI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ATEŞ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NRS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BULANTI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KUSMA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KAŞINTI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAŞ DÖNMESİ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ABDOMİNAL DEFANS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RAHİM URLARININ (UTERİN FİBROİD, MİYOMA) DAMAR İÇİ YOLLA TEDAVİSİ (UTERİN FİBROİD EMBOLİZASYONU (UFE), UTERİN ARTER EMBOLİZASYONU(UAE)) UYGULAMA VİDEOSU (İNGİLİZCE)

 

RAHİM URLARININ (UTERİN FİBROİD, MİYOMA) DAMAR İÇİ YOLLA TEDAVİSİ (UTERİN FİBROİD EMBOLİZASYONU (UFE), UTERİN ARTER EMBOLİZASYONU(UAE)) İLE İLGİLİ BİLGİLENDİRME VİDEOLARI (TÜRKÇE)