TRANSJUGULER INTRAHEPATİK PORTOSİSTEMİK ŞANT(TIPS) OLUŞTURULMASI

Nedir?

TİPS (Transjuguler intrahepatik portosistemik şant) oluşturulması, boyudaki ana toplaradamardan girilerek karaciğer içinde, barsaklardan aldığı kanı karaciğere getiren portal ven ile karaciğerden aldığı kanı kalbe görüten hepatik ven arasında, karaciğer içinde bir tünel oluşturulmasıdır.

Niçin Yapılır?

Özellikle sirozlu hastalarda karaciğer dokusunun sertleşmesine bağlı olarak portal ven basıncı artar. Bu basıncı düşürmek amacı ile TİPS uygulanır. Portal basıncın artmasına bağlı olarak görülen varis kanamalarının önüne geçilememesi ve kontrol altına alınamaması durumunda, diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen karın içi sıvı toplanmasında (asit), midede portal basınç artışına bağlı değişikliklerin ve kanamaların varlığında, karaciğer yetmezliğine bağlı olarak gelişen akciğer zarları arasında tedaviye dirençli sıvı (hidrotoraks) varlığında, hepatorenal sendromda, Budd-Chiari sendromunda, hepatopulmoner sendromda ve karaciğerdeki toplardamarların tıkayıcı hastalıklarında TİPS tedavi seçeneği olarak uygulanabilir. Kalp yetmezliği, ileri derece veya hızlı ilerleyen karaciğer yetmezliği ve ensefalopati (kandaki toksik maddelerin beyne zarar vermesi) durumunda TİPS uygulanamaz.

Nasıl Yapılır?

Genellikle giriş için boynun sağ tarafındaki ana toplardamar olan sağ internal juguler ven tercih edilir. Buradan giriş yapıldıktan sonra ince teller ve kateterler yardımı ile öncelikle superior vena kava dediğimiz kalbe üst organlardan kan getiren toplardamara oradan da hızlı bir şekilde kalp sağ kulakçığı ve alt organlardan kan getiren inferior vena kava adlı toplardamara girilir. Buradan karaciğerden kalbe inferior vena kava vasıtası ile kan götüren toplardamarlardan biri olan sağ karaciğer toplardamarına girilir. Sağ karaciğer toplardamarı görüntülenir. Basınç ölçümleri yapılır. İnce bir iğne yardımı ile sağ karaciğer toplardamarından öne doğru damarın dışına çıkacak şekilde karaciğer dokusuna girilir ve mide-barsaklardan karaciğere kan getiren portal venin içine girilmeye çalışılır. Portal vene girildikten sonra ince bir telle sağ karaciğer toplardamarı ve portal ven arasında bağlantı oluşturulur. İnce borular yardımı ile basınç ölçümleri ve görüntülemeler yapılır. Oluşturulan bağlantıyı genişletmek için balon genişletme yöntemi uygulanır. Bu bağlantının kapanmaması için içine metelik yapıda bir stent yerleştirilir. Görüntüleme ve basınç ölçümleri tekrarlanır. Gerekli olan durumlarda portal basınç artışına bağlı olarak görülen damar genişlemeleri tıkanır.

İşleminin Riskleri ve Komplikasyonları

1- Karnın içindeki zar tabakaları arasında kan toplanması

2- Safra kesesi yaralanması ve safra yolu kanaması

3- Radyasyona maruziyet sonucu ciltte yanık oluşması

4- Karaciğer beslenmesinin bozulması

5- Böbrek yetmezliği

6- Stentin uygun olmayan yerleşimi veya yer değiştirmesi

7- Ölüm

8- Karaciğer atardamarının zedelenmesi

9- Enfeksiyon

10- Giriş yerinde kanama

11- Bilinç bozukluğu

İşlemden önce Yapılması Gerekli İşlemler:

1- İşlemden önce hasta en az 8 saat aç olmalıdır. İşlemden 8 saat  önceye kadar sıvı alımı devam etmelidir. Bundan sonra sıvı alımı damar yoluyla yapılacaktır. Acil durumda bu şart aranmaz.

2- İşlemden önce kanın pıhtılaşma özelliklerini gösteren hemostaz testleri (INR, APTT, fibrinojen, trombosit sayımı) ve kan ile bulaşan hastalıklar için (Hbs, HIV ve HCV) testler yapılmış olmalıdır. Hemostaz testleri istenilen seviyede değilse pıhtılaşmayı önleyen ilaçların alımının kesilmesi ve uygun tedavi verilmesi gerekir. Oral antikoagülan ilaç kullanan hastalar işlemden 3-4 gün önce ilaçlarını kesmelidirler.

 3- Kullanılan kontrast madde böbrek hasarı oluşturabileceğinden BUN, kreatinin testleri de yapılmış olmalıdır.

 4- İşlem öncesinde hastanın sürekli kullandığı kalp ve tansiyon ilaçları gibi ilaçları almasına devam etmelidir. Hasta ilaçlarını sabahları alıyorsa az bir miktar suyla içmelidir.

5- Şeker hastası olanlar şeker hastalığı ile ilgili kan şekeri düşürücü ilaçları, aç kaldıkları için almamalıdırlar. Şeker düşürücü olarak metformin(glucophage) kullanan hastalar mutlaka durumu doktoruna bildirmeli, bu ilaç işlemden önce ve sonra 48 saat kullanılmamalıdır.

6- Bazı embolizasyon işlemleri öncesi damardan veya kalçadan koruyucu antibiyotik yapılabilir.

7- İşlem öncesi radyoloji servisine indirilmeden önce ya da işlem öncesi paranteral (damardan veya kas içerisine)sakinleştirici veya gerekirse diğer ilaçlar verilir. Sakinleştirici sizi rahatlatacak ,uyuklamaya neden olmasına rağmen muhtemelen işlem sırasında uyanık olacaksınız.

8- Karaciğer toplardamarlarının durumu ultrasonografik inceleme ile değerlendirilmelidir.

9- Olası kan ihtiyacına karşı hazırda bekleyecek kan ve kan ürünleri temin edilmelidir.

İşlemden Sonra Yapılması Gerekli İşlemler

     İşlem bittikten sonra giriş yeri el ile basılarak kanama durdurulacaktır. Kanama durdurulduktan sonra tekrar kanama olmaması için, giriş yeri üzerine bandaj konacaktır.

      İşlemden sonra aksi söylenmedikçe yemek yenilebilir. Kontrast maddenin bazı yan etkilerinin oluşmaması için bol miktarda sıvı alımı faydalı olacaktır. Hasta bir süre hastanede gözlem altında tutulacaktır.

      İşlem sonrasında kalbe gelecek kan miktarında artış olacağından sağ kulakçık basıncı ölçülmeli ve takip edilmelidir. Genelde ilaçla sık idrara çıkmanız sağlanacaktır. Bunun nedeni kalbe gelen yükün azaltılmaya çalışılmasıdır.Akciğer ödemi açısndan dikkatli olunmalıdır ve sık öksürük, nefes darlığı gibi durumlarda doktorlar uyarılmalıdır.

      3.-6.-12. Aylarda ve takip edilen her 6 ayda bir stentin durumu ultrasonografi ile değerlendirileceğinden takiplere gelmeniz önemlidir.